Necessito de modelo de recibo de quitação de horas extras suprimidas?

Estou retirando dos funcionários de meu condomínio as horas extras, e para isso já providenciei o calculo referente a indenização dessas horas extras que serão suprimidas, conforme prevê a sumula 291. Porem não sei como fazer o recibo de quitação, ou termo ou acordo do pagamento dessas horas extras ,que serão suprimidas. Alguém tem um modelo que possa me fornecer?Agradeço desde já.